INTRODUCTION CHAPTER  23  Non–Laryngeal  Mask  Airway  Supraglottic  Airway  Devices   467 Nothing  is  more  fundamental  to  the  practice  of  general anesthesia  than  the  maintenance  of  a  clear  upper  airway. The  choice  of  device  depends  on  several  factors,  including  access  to  the  airway,  duration  of  surgery,  and  risk factors  for  aspiration.  After  placement,  the  cuffed  ETT provides  a  secure  airway  and  protects  against  aspiration, but  placement  and  removal  of  an  ETT  require  training and  judgment. Although  ETTs  typically  are  used  without incident,  complications  ranging  from  trivial  to  lifethreatening  can  occur.1 Advanced  airway  management  depends  on  many airway  devices,  several  of  which  have  been  included  in the  American  Society  of  Anesthesiologists  (ASA)  difficult  airway  algorithm.2  The  Classic  laryngeal  mask  airway (LMA  Classic,  LMA  North  America,  San  Diego,  CA)  was introduced  into  clinical  practice  in  1988.  Since  then  and particularly  in  the  past  10  years,  there  has  been  an  explosion  of  supraglottic  airway  devices  (SADs)  designed  to compete  with  the  LMA  Classic,  especially  single-use devices.  The  introduction  of  single-use  devices  has  been driven  by  concern  about  the  sterility  of  cleaned,  reusable devices  (e.g.,  elimination  of  proteinaceous  material,  risk of  transmission  of  prion  disease)  and  the  inability  to recycle  the  device  enough  to  be  cost-effective.  More  than 20  manufacturers  produce  single-use  LMs.  Other  designs of  SADs  have  been  introduced,  and  they  are  the  main focus  of  this  chapter. II.  NOMENCLATURE The  term  supraglottic  airway  device  (SAD)  is  used  to describe  a  group  of  airway  devices  designed  to  establish and  maintain  a  clear  airway  during  anesthesia.  SADs  have  several  roles,  including  maintenance  of  the  airway during  spontaneously  breathing  or  controlled-ventilation anesthesia,  airway  rescue  after  failed  intubation  or  out  of the  hospital,  use  during  cardiopulmonary  resuscitation, and  use  as  a  conduit  to  assist  difficult  tracheal  intubation. Brimacombe  recommended  that  the  term  extraglottic airway  be  used,  because  many  of  these  devices  have components  that  are  infraglottic  (i.e.,  hypopharynx  and upper  esophagus).3  This  textbook  describes  all  airway devices  that  have  a  ventilation  orifice  or  orifices  above the  glottis  as  supraglottic  and  those  that  deliver  anesthetic gases  or  oxygen  below  the  vocal  cords  (e.g.,  transtracheal jet  ventilation,  cricothyrotomy)  as  infraglottic.  Other terms  and  acronyms  include  supraglottic  airway  (SGA), extraglottic  airway  device  (EAD),  and  periglottic  airway device  (PAD),  but  SAD  is  more  widely  accepted  and  is used  in  this  chapter. Brimacombe  and  Miller  suggested  there  should  be  a classification  system  for  this  increasingly  complex  family of  devices.  Miller4  described  three  main  sealing  mechanisms:  cuffed  perilaryngeal  sealers,  cuffed  pharyngeal sealers, and cuffless, anatomically preshaped sealers. Further subdivision  can  be  made  by  considering  whether  the device  is  single  use  or  reusable  and  whether  protection from  aspiration  of  gastric  contents  is  offered. The  practical value  of  this  type  of  classification  is  uncertain. Chapters  22 and  27  review  the  LMA, its  variants,  and  the  Combitube. The  acronym  LMA  is  a  protected  term  and  should  be used  to  refer  to  any  laryngeal  mask  airway  produced  by the  manufacturers  of  the  LMA  Classic  (LMA  North America  and  associated  international  companies).  The acronym  LM  refers  to  a  laryngeal  mask  manufactured  by anyone  other  than  the  original  manufacturers. First-generation  SADs  are  devices  that  can  be  considered  simple  airway  tubes.  They  include  the  LMA  Classic, a  flexible  LMA  (LMA  Flexible),  and  all  LMs.  They  also include  the  Laryngeal  Tube  and  the  Cobra  perilaryngeal airway  (CobraPLA). They  may  or  may  not  protect  against aspiration  in  the  event  of  regurgitation,  but  they  are  not specifically  designed  to  lessen  this  risk. Second-generation  SADs  have  been  designed  with safety  in  mind,  and  they  incorporate  design  features  that aim  to  reduce  the  risk  of  aspiration.5  They  include  the ProSeal  LMA  (PLMA),  i-gel,  LMA  Supreme,  Laryngeal Tube  Suction  II  (LTS-II),  disposable  version  of  the  LTS (LTS-D),  the  Streamlined  Liner  of  the  Pharynx  Airway (SLIPA),  and  the  Baska  mask.  The  efficacy  of  several  of these  designs  has  not  been  proven. III.  LIMITATIONS  OF  THE  CLASSIC LARYNGEAL  MASK  AIRWAY Prior  to  1988,  choices  of  airway  devices  essentially  were limited  to  the  face  mask  and  endotracheal  tube  (ETT). The  LMA  Classic  was  designed  by  Archie  Brain  in  the United  Kingdom  in  the  early  1980s,  and  it  was  introduced  into  anesthetic  practice  in  1988.  Its  introduction revolutionized  airway  management  (Fig.  23-1).  It  was soon  recognized  to  be  a  suitable  device  to  use  for  many cases  that  previously  were  managed  with  a  face  mask  or an  ETT,  because  the  LMA  Classic  had  many  advantages over  both  devices.6  It  has  been  used  in  approximately  200 million  episodes  of  anesthesia  globally.  More  than  2500 1988